●事故事例

【時期】2023年5月

【時間帯・場所】夕方・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】シャワーチェアから車いすに移乗する際、座面の前方に座ってしまったため座位が取れずに、車いすからゆっくり滑り落ちてしまった。

【どこに原因があったか】足をぶつけないように、車いすを後方に下げたことを利用者に伝えていなかった。足をのせる台を車いすに合わせて動かすことを忘れていた。

【考えられる対策】利用者が下りてから車いすの位置を変えた場合は、必ず利用者に伝える。車いすを動かす際は台も一緒に動かす。

 

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●ヒヤリハット事例

【時期】2023年4月

【時間帯・場所】夜間・利用者宅浴室

【ヒヤリとした状況】浴槽に後ろから抱えて入ってもらうときに勢いよく入ってしまい、利用者の腕が湯船のふちにぶつかってしまった。

【どこに原因があった】入る際に利用者から指示がなかった為、持ち上げてから「一度ふちに腰かけた方が良いかな？」と思ったが、中途半端な体勢になってしまい、そのまま湯船に入ってしまった。

【考えられる対策】浴槽に入る前に工程を詳しく確認する。

 

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2023年3月

【時間帯・場所】夜間・利用者宅寝室

【ヒヤリとした状況】車いすからベッドへリフトを使って移る際に、スリングシートの紐が1本リフターにかかっていない状態でリフトをあげてしまった。

【どこに原因があった】流れ作業になってしまい、確認がおろそかになっていた。

【考えられる対策】リフトで体を持ち上げる前にスリングシートの紐がすべてリフターにかかっているか確認する。

 

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●ヒヤリハット事例

【時期】2023年3月

【時間帯・場所】夕方・利用者宅洗面所

【ヒヤリとした状況】洗面所から居室に戻ろうと車いすを動かしたところ、利用者の体が前に倒れかけた。

【どこに原因があった】車いすへ移乗した際に座面上の位置が深くなりすぎていた。

【考えられる対策】車いすへ移乗した際は適切な位置に座っているか、利用者に確認する。

 

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●ヒヤリハット事例

【時期】2023年3月

【時間帯・場所】朝・利用者宅トイレ

【ヒヤリとした状況】利用者が便座から手すりをつかもうと立ち上がる際にバランスを崩してよろけた。

【どこに原因があった】介助者はそのあとに使うものをとりに離れようとしていた。利用者がいつも歩く場面だったため、転倒することはないと思いこんでいた。

【考えられる対策】利用者が立って移動する時は、手を持ったほうが良いかを確認する。もし、持たなくてよいと言われた場合でも、倒れそうになったときに備え、すぐに支えられる位置で待機する。途中で離れないように、使うものは先に用意しておくようにする。

 

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●ヒヤリハット事例

【時期】2023年3月

【時間帯・場所】夕方・利用者宅居宅内

【ヒヤリとした状況】２時間弱外出して帰宅したところ、石油ファンヒーターがつけっぱなしだった。安全装置が作動し電源が落ちていたため大事には至らなかった。

【どこに原因があった】電源を落としたつもりになっていた。家を出る前の確認では戸締りばかりに気がいってしまった。

【考えられる対策】外出前の居宅内の確認を徹底する。

 

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●事故事例

【時期】2023年2月

【時間帯・場所】夕方・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】浴槽内で追い炊きの熱が集中しないよう、絶えず前傾で湯を混ぜ続けていた。終わって体を起こした際に腰に痛みが出た。

【どこに原因があったか】低い浴槽の上、自分の手で桶を持って前傾になり、湯をかき回し続けた。その姿勢でも大丈夫だと過信してしまった。

【考えられる対策】利用者を浴槽に入れずに追い焚きをして適温にしてから入浴すべきだった。かき混ぜる場合は湯もみ棒を使用する。前傾が続かないように体勢に気を配る。

 

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2023年1月

【時間帯・場所】日中・利用者宅洗面所

【ヒヤリとした状況】トイレに座るため利用者が洗面所を歩行中に転倒

【どこに原因があったか】見守りの指示だったため、少し離れて見守りをしていた。

【考えられる対策】すぐに手が出せる位置で見守りをする。

 

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●事故事例

【時期】2023年1月

【時間帯・場所】夕方・洗面所内トイレ

【事故が起こった状況】トイレから車椅子への移乗時に転倒

【どこに原因があったか】普段、転倒はしないため利用者・介助者双方とも、転倒はしないと油断していた。

【考えられる対策】

できるだけ車いすをトイレに近づけておく。転倒はしないものと思い込まない。

 

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●ヒヤリハット事例

【時期】2023年1月

【時間帯・場所】日中・利用者宅トイレ

【ヒヤリとした状況】利用者が車いすからトイレに座る際に、思っていたより勢いがついてしまい、倒れるように座ってしまった。

【どこに原因があったか】寒い中の外出からの帰宅直後で、利用者の手足が上手く動かなかった。寒さで動きづらくなっていた利用者をいつも通りに介助してしまった。

【考えられる対策】環境によって起こる変化（冷えると動きが悪くなる）を気にすること。急な体勢の変化でも支えられるように安定した介助をすること。

 

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●ヒヤリハット事例

【時期】2022年12月

【時間帯・場所】日中・利用者宅浴室

【ヒヤリとした状況】浴室内で車いすを動かそうとしたところ、ブレーキが解除されていない箇所があり、ガタっとしてしまった。

【どこに原因があったか】すべてのブレーキが解除されたか確認不足だった。

【考えられる対策】すべてのブレーキが解除されているかを確認する。

 

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●ヒヤリハット事例

【時期】2022年11月

【時間帯・場所】日中・バス降車時

【ヒヤリとした状況】バスから下車する際に、車いすスロープから脱輪しかけた。

【どこに原因があったか】乗客や運転手を待たせてしまうと思い、慌ててしまったこと。

【考えられる対策】乗客や運転手を待たせてしまったとしても、利用者さんと自分の安全を第一に、ゆっくりと冷静に物事を行う。