●事故事例

【時期】2022年10月

【時間帯・場所】日中・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】利用者が介助者に浴室の片づけを頼んだが、物品の積み方が甘く、入浴中に崩れて利用者の上に落下した。

【どこに原因があったか】高く不安定なところに物品を詰め込む収納方法に危険があった。初めて頼んだ作業だったため、介助者がやり方を理解していなかった。介助者もやり方をしっかり確認せず行った。

【考えられる対策】初めて行う作業は必ず利用者にやり方を確認する。

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●事故事例

【時期】2022年10月

【時間帯・場所】午前中・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】入浴介助中、温度が高いお湯を利用者にかけてしまった。

【どこに原因があったか】介助者の肌荒れ防止の手袋をした上から温度調節を行った。シャワー圧を調整しながらお湯をかけてしまった。

【考えられる対策】自身の肌で直接、温度調整を行う。基本、お湯と水の蛇口は調整されているのでいじらない。

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●ヒヤリハット事例

【時期】2022年10月

【時間帯・場所】夕方・利用者宅寝室ベッド上

【ヒヤリとした状況】リフターを使用し移乗しようとした際、利用者の体が少し持ち上がった状態の時にリフター本体とレールを接続する金具がはまっていない事に気づいた。

【どこに原因があったか】前回のリフターの付け替え時に薄暗い状況で行った為、しっかりとはまっているか確認できなかった。

【考えられる対策】リフター本体を付け替える時は金具のはまり具合をしっかり目視できる状況で確認する。

 

 

●事故事例

【時期】2022年9月

【時間帯・場所】夕方・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】入浴介助後、端座位になっている利用者の体を拭いている時に利用者がバランスを崩し、壁に頭部をぶつけた。

【どこに原因があったか】介助方法変更に伴い、新しく使った緩衝材(マット)が滑ってしまった。

介助者と利用者の中の共通認識(この姿勢であればバランスを崩さないだろう)に問題があった。

【考えられる対策】緩衝材(マット)を別の物に変える。利用者の加齢等による握力の衰えに応じて介助方法を検討する。

 

 

●事故事例

【時期】2022年9月

【時間帯・場所】夜間・利用者宅寝室ベッド上

【事故が起こった状況】気管切開している利用者がベッド上で横になっている時に反対側の物品を取ろうとした際にカニューレに手が当たってしまった。

【どこに原因があったか】慣れもあり不意に手を出してしまった。

【考えられる対策】反対側に回り、介助をする。カニューレが危険である事を動作の度に注意を怠らない。

 

 

●事故事例

【時期】2022年7月

【時間帯・場所】夜間・利用者宅寝室ベッド上

【事故が起こった状況】服薬介助時に別時間帯に飲む薬を準備し、服薬してもらった。

【どこに原因があったか】いつもは利用者に確認後、服薬していたがこの時は流れ作業になってしまい、確認をしなかった。

【考えられる対策】服用前に薬の名前を伝え利用者に確認してもらう。前に入っている介助者とダブルチェックする。

 

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2022年5月

【時間帯・場所】夕方・利用者宅浴室

【ヒヤリとした状況】2人体制での入浴介助中、シャワーチェアに座る利用者を前後で挟むように洗体していた際に突然、利用者が前のめりに倒れこんだ。前にいる介助者が支え、落下には至らなかった。

【どこに原因があったか】シャワーチェアにベルトがなかった。2人体制の状況で2人が同時に洗体をしていた。

【考えられる対策】1人は洗体、1人は身体保持の体制にする。シャワーチェアにベルトを装着する。

 

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2022年5月

【時間帯・場所】夜間・利用者宅寝室ベッド上

【ヒヤリとした状況】ベッド上で端座位になっている利用者がバランスを崩し、床へ転落してしまった。介助者は物品を取りに少し離れた場所にいた。

【どこに原因があったか】ベッドのサイドレールを外したまま、その場を離れてしまった。

介助者と利用者の中の共通認識(この姿勢であればバランスを崩さないだろう)に問題があった。

【考えられる対策】大丈夫と過信せず、介助者が離れる場合はベッドのサイドレールを付ける。

 

 

●事故事例

【時期】2021年10月

【時間帯・場所】夕方・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】入浴介助時、湯舟から出て湯舟の縁に腰を掛けた際、座り位置が浅く体を後ろに倒した時に臀部から湯舟にずり落ちた。

【どこに原因があったか】座る位置が悪かった。介助者の手が滑りやすかった。

【考えられる対策】利用者、介助者共に座る位置の確認をする。互いに声かけを行う。移乗の前に介助者の手の滑らないように拭く。

 

 

●事故事例

【時期】2021年3月

【時間帯・場所】夜間・利用者宅トイレと寝室

【事故が起こった状況】利用者が就寝前の眠剤服用後の移乗介助時にフラフラしていた。

【どこに原因があったか】いつもは就寝直前に飲んでいた薬をトイレ介助前に服用してしまった。

【考えられる対策】本人の意向で眠剤を飲んだ場合は、移動時にふらついてしまうという認識をもつ。トイレ等の移動を済ませてからベッド上で内服する。介助者が離れる場合はベッドのサイドレールを付ける。