●ヒヤリハット事例
【時期】2024年7月
【時間帯・場所】利用者宅居室・ラピッド対応中
【事故が起こった状況】ベッドから座椅子へ抱きかかえての移乗直後、上半身が前方に傾き、介助者が咄嗟に右腕を掴み辛うじて転倒を回避した。
【どこに原因があったか】コロナ罹患中のため利用者の体のこわばりやせき込みが強く、バランスを崩しやすかった。介助者も気が急いていたため安全確認を怠ってしまった。
【実際に行った対策】移乗時には細心の注意を払う。派生して移乗時の利用者との息の合わせ方が今後の課題。​

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●ヒヤリハット事例

【時期】2024年8月

【時間帯・場所】18:00ころ・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】入浴後、シャワーチェアに乗っている利用者の臀部を拭くため利用者の体を前傾にした際に前に座りが浅く体が前に滑り落ちそうになり、咄嗟に体を保持し転倒を防いだ。

【どこに原因があったか】フットレストを下げ忘れていて(跳ね上げていた状態)、利用者の脚が浮いており不安定な体勢だった。

【実際に行った対策】フットレストを下げ忘れないように注意する旨、関係介助者に周知した。

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●ヒヤリハット事例

【時期】 2024年10月
【時間帯・場所】 外出中・道路上
【事故が起こった状況】
車椅子を押していた際、左前輪が道路のくぼみに突っかかり、ヘルパーは車椅子を押して脱出を試みたものの、車椅子が動かなかった。危険な状態と判断した利用者自身が前方に受け身を取って転落した形となった。

 【どこに原因があったか】
・道路のくぼみを見落としたことで、車椅子の前輪が引っ掛かってしまったこと。
・介助者は車椅子をくぼみから抜け出そうと試みたが動かず、利用者は受け身を取りつつあえて転落を選ぶ形になった。このように、2者間で回避方法に対する判断の違いがあった。
・さらに、車椅子を後ろ側に引くという選択肢に至らなかったことも一因と考えられる。

 【実際に行った対策】
くぼみを避けるという基本的な注意点を前提に、現場にて再発防止研修実施。また日頃より双方で介助方法の選択に関して、より意思疎通を図ることを確認した。

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●ヒヤリハット事例
【時期】2024年10月
【時間帯・場所】9:00・旅行先の余暇施設の下りスロープ
【事故が起こった状況】車椅子の前輪が小さな段差につっかえてしまい 利用者の身体が前に前転する形で転倒した。
【どこに原因があったか】事前や 走行中に 足元の状態把握を十分に行えていなかった。
【実際に行った対策】

・下り坂は原則後ろ向きで進む。判断がつかない場合は利用者に確認する。
・障害により体幹を保てないことを常時踏まえる。
・平地であっても急旋回や急ブレーキを避けること。
上記当該介助者含め関係介助者へ周知した。

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●ヒヤリハット事例
【時期】2024年11月
【時間帯・場所】19:00・利用者宅リビングで呼吸器のマスク交換時
【事故が起こった状況】呼吸器のマスク交換後、ホースが避けているのに気づいたが、元のマスクもマジックテープが外れ、咄嗟にベルトなしでマスクをあてがったが、適切な位置ではなく呼吸が困難になった。アラーム音で気づいた家族が対応し事なきを得た。
【どこに原因があったか】

・動作前の器具の確認を怠った。
・部品劣化を日頃から利用者に知らせなかった。

・冷静さを失い適切な対応が出来なかった。
【実際に行った対策】
・マスク交換前に器具に異常が無いか確認する。
・予備のマスクを用意しその場所を介助者全員が把握する。
上記を介助者全員に周知した。

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●ヒヤリハット事例
【時期】2024年7月
【時間帯・場所】9：30頃・利用者宅寝室
【事故が起こった状況】スリングシートを座骨に入れるため利用者が前傾姿勢になった時、支えきれずバランスを崩し一緒に転倒した。
【どこに原因があったか】先に車イスのベルトを外したのが良くなかった。
【実際に行った対策】ベルトは最後に外すようにする。

 

●ヒヤリハット事例
【時期】2024年7月
【時間帯・場所】12：00頃・利用者宅キッチン
【事故が起こった状況】調理中、スライサーで野菜を切っている時、介助者の指を切ってしまった。
【どこに原因があったか】思っていたよりも食材が短く、感覚のズレが生じてしまった。
【実際に行った対策】スライサーなど調理器具を使用する際は取り扱いに注意する。

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●ヒヤリハット事例
【時期】2024年8月
【時間帯・場所】17：00頃・利用者宅寝室
【事故が起こった状況】ベッドで座位になる際に座りが浅く滑り落ちそうになった。その後の立ち上がった時にもふらついてしまった。
【どこに原因があったか】寝返りのため、ベッドの端に体があり、そのまま座位になったため、座りが安定しなかった。座位が安定しないまま立ち上がったため安定した姿勢が取れなかった。
【実際に行った対策】ベッド中央に体を戻してから座位になる。立ち上がった際は姿勢が安定しているか、利用者に声掛けをする。

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●ヒヤリハット事例
【時期】2024年10月
【時間帯・場所】17：00頃・利用者宅寝室
【事故が起こった状況】ベッド上で利用者本人が寝返りの練習中に、思っていたよりもベッド端にいたため窓とベッドの隙間にうつ伏せの状態で転落した。
【どこに原因があったか】窓とベッドの間に空間があるため、ストッパー役のクッションを普段は置いているが、寝返りをするときに邪魔だと思いクッションを外した。
【実際に行った対策】ベッドサイドのクッションは外さないように周知した。

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