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事故・ヒヤリハット事例

●ヒヤリハット事例(事故事例)
【時期】2024年9月
【時間帯・場所】不明・自宅
【事故が起こった状況】利用者さんの足のむくみと熱感に気づき、訪問看護に相談。切り傷があり炎症ではないかとの所見で軟膏を塗り様子見をしたが、良くならず数日後に通院し右足脛骨・腓骨の骨折と診断された。介助者にヒアリングするも事故状況・原因の特定には至らず。
【どこに原因があったか】関係介助者や家族と話し、骨折部位から食事の際に車椅子をチルトした状態でダイニングテーブルに近づいた際に接触したのではないという推測に至った。
【実際に行った対策】関係介助者に注意喚起と完治までの介助方法を周知した。3か月後の通院をもって完治された。

●ヒヤリハット事例(事故事例)
【時期】2025年5月
【時間帯・場所】12:00過ぎ頃・外出中の駅前路上
【事故が起こった状況】通行人が多く端っこを歩いていて、剥がれたタイルのくぼみに気づかず、前輪がハマってしまい急ブレーキがかかった状態になり前方に利用者さんが倒れてしまった。
【どこに原因があったか】
①くぼみに気が付かなかった。
②特別急ぐ必要はなかったものの、車いすを押すスピードを出しすぎていた。
③ベルトがあれば防げたのではないか。
④前方(道路の確認)不注意。
【実際に行った対策】事故を起こした状況と現場を踏まえ分析し、「急いでスピードを出し過ぎないこと」「注意力が散漫にならないように意識すること」を今後気を付けるよう当該介助者および関係介助者に注意喚起した。​

●ヒヤリハット事例(事故事例)
【時期】2025年7月
【時間帯・場所】10:00頃・自宅
【事故が起こった状況】利用者の身体とスリングシートの間に片側の車イスのシートベルトが挟まっていることに気が付かず、リフトを上昇した。車イスの前輪が浮いたところで異変に気が付き、停止・降下し、ベルトを引き抜いた。
【どこに原因があったか】スリングシート装着時の身体と周辺物の確認が不十分だった。
【実際に行った対策】スリングシート装着時は車イスのハンドルにシートベルトをかけるよう徹底する。

●ヒヤリハット事例(事故事例)
【時期】2025年8月
【時間帯・場所】夕方・ミーナ裏の信号付近
【事故が起こった状況】信号を渡る前の道が傾斜になっており、出来るだけ平らな方へ行ったが、まっすぐ進もうとしても斜めになってしまうため、車イスごと持っていかれ横転した。
【どこに原因があったか】傾斜があると分かっていて、その道を通った。車イスに乗っている際、利用者の身体が左に偏っていたが、そのまま車イスで進んでしまった。
【実際に行った対策】傾斜のない平坦な道を使うようにする。車イスに座っている時は身体の傾きに注意しながら外出する。

●ヒヤリハット事例(事故事例)
【時期】2025年8月
【時間帯・場所】20:00頃、浴室
【事故が起こった状況】キャスター付きのシャワーチェアに座り、浴槽に入るため右足を浴槽のフチにかけ、左足もかけようとした際、シャワーチェアが動き(4 点ブレーキをしていた)バランスを崩し転倒。肩から落ち、浴槽の床に頭を打った。
【どこに原因があったか】浴室の床とシャワーキャリーのタイヤは滑りやすいと分かっていたが、足をフチにかける際、足に気を取られ利用者の身体を支えていなかった。
【実際に行った対策】浴室全体に滑り止めマットを敷く、足を入れる際は利用者の身体を支えるよう注意する。後日念のためMRI検査を行ったが異常は見られず、その後頭の痛みもなくなった。

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