●ヒヤリハット事例
【時期】2025年2月
【時間帯・場所】午前中・自宅ベッド上
【事故が起こった状況】ベッド上での諸々の介助中、合間に看護師の退出を見送った。戻ってみると気管カニューレが首から完全に抜けていた。
【どこに原因があったか】もともとリスクを承知で深く吸引するよう要望があるが、慣れが生じて手技に雑さが出てはいないか。
【実際に行った対策】

・大出血にもなりかねない危険性があることを再認識し、十二分に気を付けて介助するよう関係ヘルパーへ周知した。
・カテーテルの保存方法を変えることで曲がり癖が減り、スムーズに気管挿入できるようになった。

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●ヒヤリハット事例
【時期】2025年2月
【時間帯・場所】朝・自宅キッチン
【事故が起こった状況】ヒーターの灯油缶に給油後、足を滑らせ灯油缶を落とし灯油缶の一部を故障させてしまった。
【どこに原因があったか】注意を怠った。
【実際に行った対策】

・メーカー保証で修理対応した。
・今後滑らせないよう気を付けることを確認した。

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●ヒヤリハット事例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【時期】2025年3月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【時間帯・場所】朝・寝室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【事故が起こった状況】起床後ベッドから車イスへ移乗の際、足の力が入らないまま移乗したためバランスを崩し床に座り込んでしまった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【どこに原因があったか】利用者の足に力が入っていない状態で移乗してしまった。いつもより車イスが離れていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【実際に行った対策】車イスの位置をベッドに寄せる。利用者の足に力が入っているか確認してから移乗介助する。

 

●ヒヤリハット事例
【時期】2025年3月
【時間帯・場所】午前中・利用者宅ベッド上
【事故が起こった状況】訪問看護師とともに側臥位で排便介助をしている際、腹部を圧迫する中で頭部がベッド柵に圧迫されてしまい、左目付近にあざが出来た。(あざに気づいたのは後日で、原因となった状況は推測)
【どこに原因があったか】排便介助に気を取られて頭部がずれていくのに気づかなかった。頭部近くのベッド柵にクッションはあったが、全てを覆うものでなく対策が不十分であった。
【実際に行った対策】

・ベッド柵全体を座布団等でカバ－することにした。
・頭部がずれるならば安全な位置に修正する。
・介助に集中している際も全体を見渡すように心がける。

 

●ヒヤリハット事例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【時期】2025年4月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【時間帯・場所】夜・自宅のスロープ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【事故が起こった状況】車イスのリクライニングが片方倒れたままスロープを登ったため左側に寄りスロープからキャスターが脱輪してしまい転倒しそうになった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【どこに原因があったか】リクライニングが倒れていることに気が付かず車イスを押してしまった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【実際に行った対策】リクライニングレバーが平衡になっているか確認してから車イスを押す。

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