●ヒヤリハット事例

【時期】2023年9月

【時間帯・場所】夜・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】入浴介助で膝下を洗うため、かがもうとした時、介助者の両足が若干滑ってヒヤッとした。

【どこに原因があったか】目に見えていない、床に流れきれていないシャンプー又は石鹸が付いていたのかもしれない。

【実際に行った対策】シャンプーなどを使った際は、広範囲を流してから次の行動に移す。

 

●事故事例

【時期】2023年9月

【時間帯・場所】夜・利用者宅浴室

【ヒヤリとした状況】入浴介助時に利用者を抱きかかえて移乗した際、洗身台のキャスターに介助者の足先がひっかかり怪我をした。

【どこに原因があった】キャスターが外に向いており足にかかりやすい状況だった。

【実際に行った対策】掃除や介助者の入浴時に洗身台を動かした後などは、キャスターが内側に入れてあり、しっかりロックされているかの確認をすることを周知した。

 

●事故事例

【時期】2023年9月

【時間帯・場所】夜・利用者宅浴室

【事故が起こった状況】入浴時、洗身台上でリフトを装着し湯舟に移動しようとリフトをあげる際、利用者の左足膝がサイドレールにはまり、あざができてしまった。

【どこに原因があったか】リフトの接続に問題がないかという方に目が行き、全体が見れていなかった。

【実際に行った対策】隙間を硬いスポンジで埋め、挟まらないようにした。

 

●事故事例

【時期】2023年9月

【時間帯・場所】夜・利用者宅居室

【事故が起こった状況】座椅子上で座位の調整のために上体を倒すときに、利用者さんの上体を保つための左手の位置が適切な場所でなく落ちてしまい、前方へゆっくり転倒し、床に頭をぶつけ怪我をした。
【どこに原因があったか】利用者さんの手がしっかりベットに乗り上体が安定しているかどうかを確認せず、上体を前へ倒した。
【実際に行った対策】上体を前へ倒すときは、利用者さんの左腕がベット上の真横に乗っているのを確認し、声掛けをして返事をもらってから倒すよう介助者へ周知した。

 

●事故事例

【時期】2023年9月

【時間帯・場所】夜・宿泊先ベッド上

【事故が起こった状況】ベッドの隅ギリギリの位置で仰向けに膝を立て横になっている状態で、介助者がものを取りに離れている間に膝が倒れ、ベッドから落下し怪我をした。

【どこに原因があったか】ベッドのギリギリに寝転んでいると自覚はあったが大丈夫だと思い込んでしまった。

【実際に行った対策】上記の状況の際は利用者のそばを離れないようにする、ベッドにあおむけに寝る際はベッドの中心に位置をとる、などの対策を周知した。

 

●事故事例

【時期】2023年10月

【時間帯・場所】夕方・利用者浴室

【事故が起こった状況】利用者さんの頭上前方にあるリフトを頭上後方へ移動させようとしたときに、リフト上部に乗せているリモコンが落下し、利用者さんの左手人差し指にぶつかった。

【どこに原因があったか】

・リモコンがリフト上部にあるくぼみにしっかりはまっていなかった。
・リモコンがしっかりはまっていることを動かすときに確認しなかった。

【実際に行った対策】

・リフトを動かすときにリモコンが落ちないよう利用者さんから介助者に注意を促した。
・リフトに「リモコンをしっかり所定の位置に乗せる」旨、注意喚起のシールを貼った。
・リフトを動かすときは、リモコンがしっかり乗っていることを確認し、落ちないよう動かすよう注意喚起した。

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●事故事例

【時期】2023年11月

【時間帯・場所】日中・利用者宅玄関先

【事故が起こった状況】自宅玄関先で車椅子で外出をしようと車椅子を動かした際、座面の開き方が不十分で、座面パイプと車椅子の受けフレームに隙間ができていた。動き出した際にそのパイプと受けフレームが「ガシャン」と収まり、利用者さんの右手小指が挟まれた。

【どこに原因があったか】クッションをめくりあげないと開きが確認できず目視を怠ったこと。
・ハの字で力を加え座面を開く際、かなり力を加えないと開ききらないため車椅子本体にも若干の歪み等問題があると感じた。

【実際に行った対策】

・座面の端っこを抑えてしっかり広げること。自分の手を挟まないよう注意することと、クッションをめくり上げて座面パイプと車椅子受けフレームがしっかり収まっているか見て確認することを介助者に周知した。

・車いす業者による点検を実施し正常な状態であることを確認した。

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●事故事例

【時期】2023年12月

【時間帯・場所】利用者宅お手洗い

【事故が起こった状況】トイレ後、ズボンを上げるため手すりに掴まり立っていた時、利用者さんがくしゃみをした勢いで手すりから手が離れ、介助者が真後ろにいたので支えるように手を出したが支えきれず一緒に崩れ落ちた。

【実際に行った対策】手すりに掴まっている時はいつでも手が出せるよう利用者さんから離れないようにすることを周知した。

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