●事故事例

【時期】2023年5月

【時間帯・場所】日中・利用者居室

【事故が起こった状況】新人介助者を研修しているときに、ベッドをギャッジアップする際に利用者が指を挟んでしまった。「痛い！やめて！」と利用者が声をかけたが、気づかず操作が続いてしまった。ケガとしては指の皮が擦りむけた状態。

【どこに原因があったか】

研修に気を取られて利用者の手の位置を確認しておらず、利用者の声に反応できなかった。利用者もあらかじめ注意点を伝えていなかった。

【考えられる対策】ギャッジアップ時はサイドレール付近に利用者の手があると挟まりやすいのであらかじめ手の位置を確認する。操作時も目を離さない。研修中も利用者の声を確認する。

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2023年５月

【時間帯・場所】日中・バス停

【ヒヤリとした状況】バス停で乗車のために並んでいるとき、道がフラットだと思い込み、ブレーキをかけずに介助者が車いすから離れた。実際には道に傾斜があった為、車いすが進んでしまい前にいた乗客にあたりそうになってしまった。

【どこに原因があった】道がフラットだと思い込み、ブレーキをかけなくても大丈夫だと判断したところ。

【考えられる対策】どんな時も、介助者が車いすから離れる際はブレーキをかけるべきだった。

 

●事故事例

【時期】2023年5月

【時間帯・場所】朝・利用者宅トイレ

【事故が起こった状況】いつもは起床後車いすに座った状態からの介助スタートだったが、この日はベッドからの起床介助からのスタートで、利用者の身体の動きがまだ良くなかった。トイレに移乗する際に立ち上がりも、なかなかうまく行かず歩行も最初の一歩が出ず、介助者へしがみつく形になり、介助者が尻もちをつく形で倒れ込み、後ろにあったワゴンに背中をぶつけた。

【どこに原因があったか】利用者の身体の状態がいつもとは違う状態だという認識が足りなかった。

【考えられる対策】朝の介助は特に身体が動かないので、慎重に移乗のタイミングを合わせる。

 

●事故事例

【時期】2023年6月

【時間帯・場所】午前中・利用者宅駐車場

【事故が起こった状況】運転席へ移乗を終え、後ろからズボンを引き上げる時に勢いよく引いたため、利用者の顔がハンドルにぶつかった。眼鏡の鼻あての部分が曲がった。
【どこに原因があったか】ズボンを引き上げるときに、ゆっくり上げるべきだった。
【考えられる対策】ズボンを引き上げる時は利用者自身が腹筋や背筋でバランスをとれないことを念頭に置いてゆっくり行う。

 

●事故報告

【時期】2023年6月

【時間帯・場所】夜・利用者宅入口の坂

【事故が起こった状況】利用者宅入口の坂で手動車いすを押して登ろうとしたとき、雨で濡れていて足を滑らせて利用者ごと車いすが後ろに倒れた。利用者の頭を守るために介助者が手で防いだ際に小指を擦りむいてしまった。車いすがひっくり返ったときに利用者の足が介助者の顔に当たりそうになった。

【どこに原因があったか】坂が濡れていて登るのには難しい環境だった。介助者の左足がケガの治りかけで、いつもより踏ん張りがきかなかった。

【考えられる対策】無理に濡れている坂を上るのではなく、スロープを取り付けた方が良かった。足のケガについて事前に利用者に伝えるべきだった。

 

●事故報告

【時期】2023年7月

【時間帯・場所】朝・利用者寝室

【事故が起こった状況】ベッドでおむつとシーツ交換を同時に体位交換させながら行ったときに、介助者が腰痛を起こしてしまった。

【どこに原因があったか】ベッドの高さを調節せず中途半端な姿勢で体位交換しながらシーツの交換を行ったのが原因。

【考えられる対策】面倒くさがらず逐一ベッドの高さを調節すること。

 

●事故報告

【時期】2023年8月

【時間帯・場所】朝・利用者宅トイレ

【事故が起こった状況】車いすからトイレへ移乗するときにいつもより半歩車いすが便座より遠かったため、座ろうとしたときに足のバランスを崩して前へ転倒した。

【どこに原因があったか】車いすからトイレまでの距離がいつもより遠かった。朝は特に足が動かないがいつもよりすっと立てたため、大丈夫かと過信した。

【考えられる対策】トイレと車いすの距離の確認。移乗はいつも慎重に行うこと。