●ヒヤリハット事例

【時期】2024年1月

【時間帯・場所】夜・利用者宅居室

【事故が起こった状況】ベッドから車椅子へ抱きかかえての移乗中、床が濡れていてすべりそうになった。

【どこに原因があったか】床がぬれていた。

【実際に行った対策】介助動作前に目視確認をし、床が濡れていたら事前に拭いておく。

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●ヒヤリハット事例

【時期】2024年2月

【時間帯・場所】午前中・利用者宅居室

【事故が起こった状況】利用者が車椅子からベッドへ移乗するとき、通常はベッドに腰掛ける体勢をとるところ、その体勢が保てず背中からベッドに倒れてしまった。

【どこに原因があったか】後ろ向きに倒れることを想定していなかった。

【実際に行った対策】利用者がベッドに腰かける体勢をとるときに背中に手を添える。また、手を離す際には利用者に声掛けの上で離す。

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2024年3月

【時間帯・場所】日中・通院先の院内にて

【事故が起こった状況】診察後に手動車椅子に移乗した際、フットレストとレッグサポート※の間に足が入ってしまった。「痛いです」との利用者の声掛けに気づかず車いすを押し始めてしまった。※レッグサポート：ふくらはぎの後ろあたりにある支えベルト

【どこに原因があったか】声掛けに気が付かなかった。足がはまりやすいという危険性を踏まえていなかった。

【実際に行った対策】フットレストから足が前へ落ちたり、後ろ側に落ちてレッグサポートとの間にはまってしまう例は一般的に多い。その危険性を念頭に置き日ごろから車いす関連の介助を行うようにする。

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2024年6月

【時間帯・場所】午前中・利用者宅トイレ

【事故が起こった状況】車イスから立ち上がり便座に座ろうと方向転換した時にバランスを崩し、壁にそうようにゆっくりと転倒した。

【どこに原因があったか】バランスを崩した際のための準備が足りなかった。

【実際に行った対策】移乗時、体勢を崩す可能性があるのでいつでも手を出せるようにする。時と場合によるが、立ち上がりが不安定なときは声掛けの上介助者が前から脇の下に腕を入れて移乗する。

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2024年4月

【時間帯・場所】日中・利用者宅トイレ

【事故が起こった状況】トイレ後に利用者が手すりをつかんで立ち上がったが、そのまま力が抜けて崩れ落ちそうになったため、後ろから支えようとした際に介助者が腰を痛めた。

【どこに原因があったか】支えるための準備姿勢ができていなかった。

【実際に行った対策】室内用のリフトを導入し、介助方法を見直した。該当ヘルパー全員へミーティングや個別研修を行った。

 

●ヒヤリハット事例

【時期】2024年6月

【時間帯・場所】早朝・とりあえずの家トイレ

【事故が起こった状況】とり家の便座から車椅子に人力で移乗時、利用者さんの脇の下に頭を入れ移乗する際に、うまくフィットしなかった為ヘルパーの腰に負荷がかかり、腰を痛めた。

【どこに原因があったか】フィットしなかった場合に仕切りなおすべきだった。しっかり目を覚ましてから介助すべきだった。

【実際に行った対策】起床直後の介助のため移乗前にストレッチなどの準備に時間をもらう。また、リフト移乗の研修を実施した。

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