●ヒヤリハット事例
【時期】2025年9月
【時間帯・場所】夕方・居室
【事故が起こった状況】介助者二人体制でシャワーチェアからベッドへのリフト移乗時、スリングシートの紐が6か所中4か所しかフックにかかっておらず、咄嗟に両脇から支え安全確保しながら移乗を完了した。
【どこに原因があったか】慣れた動作のため目視確認を怠った。また、もう一名の介助者への確認も不十分だった。別の注意点に目が行きベルトに意識が行かなかった。
【実際に行った対策】リフトでの移乗時に、一気に上げずにスリングシートにテンションが掛かる状態まで上げ、６点の先端部分がフックに掛かっていることを目視で確認する事を様式４で周知した。

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●ヒヤリハット事例(物損)
【時期】2025年9月
【時間帯・場所】夕方・脱衣所
【事故が起こった状況】コーディネーターとともに入浴介助の新しい移乗方法を試した際、浴室側レールから脱衣所側レールに跨いで移動しようとする際に、ベルト収納部分にリモコンのコードが巻き込まれてしまった。
【どこに原因があったか】初の動きで浴室の段差や間口が狭く介助者の動線に気を使うため背伸びしてリフト操作を行ったためベルトやリモコンコードの目視を怠った。
また、利用者の顔付近にコードが垂れさがったり、コードの重みでリモコンが落下し利用者の頭に当たってしまう事が過去にあったためコードをリフトの上に置き操作していた。
【実際に行った対策】リフトを修理した上、再発防止としてリフトにS字フックを付け、コードをひっかけるようにした。

 

●ヒヤリハット事例(事故事例)
【時期】2025年10月
【時間帯・場所】夕方・浴室
【事故が起こった状況】入浴介助時、浴槽に浸かる際、通常であれば体育座りのような足の形で入浴するが正座のような足の形で入ってしまい、利用者が足を痛めた。
【どこに原因があったか】利用者の筋緊張に気が付かなかった、入浴剤を使用していた事から足の形が見にくかった。
【実際に行った対策】骨がもろい事から翌日受診しレントゲン撮影をしたが異常なしだった。浴槽に入る前に利用者に足の形を確認するか、リフトを使用して移乗する。

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●ヒヤリハット事例(事故事例)
【時期】2025年11月
【時間帯・場所】早朝・居室
【事故が起こった状況】端座位から車いすへの移乗のサポートのため利用者の臀部付近を支える際に介助者が背中を痛めた。
【どこに原因があったか】朝冷えにより体が固まっていたのでは。
【実際に行った対策】朝一番の介助の際にはストレッチ等で体を温めてから介助を始めるようにした。

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●ヒヤリハット事例
【時期】2025年10月
【時間帯・場所】夕方・外出先
【事故が起こった状況】車イスを押している際、歩行者にぶつかりそうになった。また、後方を確認せず方向転換したため、後ろから来た電動車イスの方にぶつかり、相手の車イスが横に倒れそうになった。
【どこに原因があったか】車イスの全長を把握していなかった。後方を確認せず方向転換をした。
【実際に行った対策】人混み・バス・エレベーターでは車イスの全長を意識する。方向転換する際は後方を確認する。

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●ヒヤリハット事例(事故事例)
【時期】2025年11月
【時間帯・場所】夜・寝室
【事故が起こった状況】ベッドから車イスに移乗するため利用者を立たせようと立ち上がった際、バランスを崩し介助者の上に倒れこむように転倒した。
【どこに原因があったか】立ち位置が悪く、踏ん張ることができなかった。
【実際に行った対策】立ち上がる際は、バランスが取りやすいよう介助者の足を前後に開き、踏ん張れるようにする。

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●ヒヤリハット事例
【時期】2025年9月
【時間帯・場所】午前中・寝室
【事故が起こった状況】リフトで車イスに座った際、座りが浅かったがスリングシートを外した。おしりを後ろへ引くため前屈みにの姿勢にした際に、予想以上に座りが浅かったため、体がずり下がり、そのまま正座の姿勢で床に落ちた。
【どこに原因があったか】座りが浅いと認識していたが、いつもの方法で姿勢が直せると思い、リフトで座り直さなかった。
【実際に行った対策】座りが浅い場合は、リフトでの座り直し行う。またリフトでの移乗時、スリングシートの後ろにあるリングをしっかり引きながら下ろすことで、奥に座るようにする。

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